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BSG-Entscheidung zur Vertretung innerhalb eines MVZs durch angestellte Ärzte



Das Bundessozialgericht hat in seiner Sitzung vom 30.10.2019 (Az.: B 6 KA 9/18 R) im Zusammenhang mit einer Plausibilitätsprüfung eine interessante Entscheidung zur Innenvertretung in MVZs getroffen.

Hintergrund der Entscheidung war eine Plausibilitätsprüfung nach Zeitprofilen. Hier wurde seitens des regressierten MVZs vorgetragen, dass die angestellten Ärzte ihren genehmigten Tätigkeitsumfang nur überschritten hätten, weil sie vorübergehend andere im MVZ tätige Ärzte wegen Krankheit und Urlaub vertreten hätten. Die KV erkannte im Widerspruchsverfahren daraufhin Leistungen im Umfang der Dreimonatsgrenze des § 32 Ärzte-ZV an. Leistungen, die außerhalb des genehmigungsfreien Vertretungszeitraums erbracht wurden, wurden weiterhin zurückgefordert. Das LSG bestätigte das MVZ noch in seiner Auffassung, dass es sich bei der Vertretung um eine reine Innenvertretung handele und hierauf § 32 Ärzte-ZV nicht anwendbar sei, sodass von der KV auch die über die Dreimonatsgrenze hinausgehenden Vertretungszeiten zu honorieren seien.


Autorin Sophie A. Eickhoff
Rechtsanwältin
Sophie A. Eickhoff

Das BSG vertrat nun eine andere Rechtsansicht, nach der Zeiten der internen Urlaubs- oder Krankheitsvertretung im Umfang von mehr als drei Monaten innerhalb von zwölf Monaten im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nicht zu Gunsten des klagenden MVZ berücksichtigt werden können.


Das BSG begründete seine Entscheidung damit, dass ein Anspruch auf Vergütung nur für solche vertragsärztlichen Leistungen bestehe, die in Übereinstimmung mit den maßgeblichen rechtlichen Bestimmungen erbracht worden sind. Hierbei sei auch zu beachten, dass der Inhalt und der Umfang der Anstellungsgenehmigungen expliziert personenbezogen und mit einer festgelegten Wochenstundenzahl erteilt werden. Aus diesem Grundsatz folgerte das BSG, dass Leistungen, die angestellte Ärzte außerhalb des in der Anstellungsgenehmigung festgelegten zeitlichen Rahmens erbracht haben, nicht rechtmäßig erbracht sind und daher dem MVZ auch keine Vergütung zustehe.


Das BSG sprach sich bei MVZs für eine entsprechende Anwendung von § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV aus, wonach grundsätzlich eine interne Vertretung bis zu einer Dauer von drei Monaten innerhalb von zwölf Monaten keiner Genehmigung bedarf. Eine darüber hinaus gehende Vertretung muss durch die KV genehmigt werden. Dies war in dem vom BSG entschiedenen Fall nicht beantrag worden, weshalb das BSG die Auffassung vertrat, dass die KV hier im Rahmen der Plausibilitätsprüfung zu Recht die Vertretungszeiten unberücksichtigt gelassen hat, die drei Monate überschritten haben.


Um zeitbezogene Plausibilitätsprüfungen und damit zusammenhängende Regresse zu vermeiden, sollten unbedingt Vertretungen, die über die Dauer von drei Monate hinausgehen, bei der KV vorher beantragt werden. Eine rückwirkende Genehmigung ist nicht möglich. Da das BSG § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV bei MVZs entsprechend anwendet, sollte insbesondere nach dieser aktuellen Rechtsprechung auch eine Vertretung von mehr als einer Woche bei den KV mitgeteilt werden.