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Krankenhauseinweisung nicht erforderlich für Krankenhausbehandlung



Am 19.6.2018 hat das Bundessozialgericht in dem Verfahren B 1 KR 26/17 R entschieden, dass eine vertragsärztliche Verordnung keine Voraussetzung für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses ist.

Im entschiedenen Fall hatte das Krankenhaus den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vom 16.8.2011 bis zum 6.10.2011 teilstationär in ihrer Tagesklinik versorgt. Sie berechnete hierfür insgesamt 5.596,24 Euro. Eine vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung lag jedoch nicht vor. Die Beklagte lehnte die Zahlung des geforderten Betrages deshalb ab.

Das Sozialgericht hatte in erster Instanz die Zahlungsklage des Krankenhauses abgewiesen (S 19 KR 427/12).
Autor Matthias Hauer
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Matthias Hauer


Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hatte in zweiter Instanz die Beklagte zur Zahlung von 5.596,24 Euro nebst Zinsen verurteilt (L 4 KR 10/15).

Zur Begründung führte das Landessozialgericht aus, dass der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung unabhängig von einer Kostenzusage der Krankenkasse unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes entsteht, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist. Eine vertragsärztliche Verordnung sei keine formale Voraussetzung für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses.

Das Bundessozialgericht hat die hiergegen gerichtete Revision der Krankenkasse zurückgewiesen.

Der Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung und damit der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses hängt nicht formal von einer vorherigen vertragsärztlichen Verordnung ab, sondern davon, dass die Versicherten der Krankenhausbehandlung bedürfen. Ausnahmen regelt das Gesetz ausdrücklich wie bei der vorstationären Behandlung. Die vertragsärztliche Verordnung, resp. „Einweisung“ hat grundsätzlich nur Ordnungsfunktion. Sie hilft Versicherten bei der Entscheidung, sich in Krankenhausbehandlung zu begeben und ein geeignetes Krankenhaus zu finden. Die Verordnung sichert - auch im Interesse der Beitragszahler - die Prüfung, dass vertragsärztliche Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind. Sie vermittelt zugleich Informationen für das aufnehmende Krankenhaus, das die Erforderlichkeit der Behandlung selbst zu prüfen hat. Die Steuerungs- und Entlastungseffekte genügen dem Gesetz aber nicht für ein striktes Gebot, Krankenhausbehandlung stets von einer vertragsärztlichen Verordnung abhängig zu machen. Dies riefe Versorgungsmängel hervor und setzte die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Die hiervon abweichende Vereinbarung in § 3 Abs. 2 Landesvertrag Niedersachsen nach § 112 SGB V ist unwirksam, da sie gegen Bundesrecht verstößt. Der Klägerin steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch daher nicht zu.