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BSG Urteil vom 04.05.2016 – B 6 KA 21/15R

Nachbesetzung nach Verzicht zur Anstellung im MVZ erst nach 3 Jahren
Mit Terminsbericht vom 4. Mai 2016 (zur Terminvorschau Nr. 19/16) hatte der 6. Senat des Bundessozialgerichts mitgeteilt, dass die Nachbesetzung einer Stelle in einem MVZ nur dann und nur insoweit erfolgen könne, wie der Vertragsarzt tatsächlich als angestellter Arzt im MVZ tätig geworden ist.

Eine Umgehung der Voraussetzungen der Nachbesetzung durch Verzicht zur Anstellung und zeitnaher Nachbesetzung der Arztstelle durch das MVZ solle verhindert werden. Aus diesem Grund müsse sich die Absicht des (ehemaligen) Vertragsarztes grundsätzlich auf eine Tätigkeitsdauer im MVZ von drei Jahren beziehen, wobei die schrittweise Reduzierung des Tätigkeitsumfangs um ¼ Stelle in Abständen von einem Jahr unschädlich sei.

Die mit Spannung erwarteten Urteilsgründe liegen nunmehr vor, der Senat hat sich in seiner Entscheidung intensiv mit den verschiedenen Nachfolgeregelungen des § 103 Abs.3 und 4 des SGB V auseinandergesetzt. Die Entscheidung überzeugt durch diese Systematik dem Grunde nach, die daraus gezogene Schlussfolgerung hingegen mutet in ihrer Argumentationsstruktur ergebnisorientiert an.

Autorin Katharina M. Hauer
Rechtsanwältin
Katharina M. Hauer

Kernfrage: Einheitlicher Übertragungsvorgang oder zweiaktiges Geschehen?
Ausgangspunkt der Entscheidung war die Fragestellung, ob es sich bei dem Verzicht auf eine Zulassung und anschließende Anstellung am MVZ dem Grunde nach um eine Übertragungsvorgang der ursprünglichen Zulassung handelt, oder ob zwei getrennte Vorgänge, der Verzicht des Vertragsarztes und die (Neu-)Erteilung einer Anstellungsgenehmigung für das MVZ vorliegen.

Auslegung: Wortlaut und Gesetzesbegründung
Das BSG führt aus, die Zulassung des verzichtenden Vertragsarztes werde nicht auf das MVZ übertragen. Bei der gleichlautenden in Anführungszeichen gesetzten Formulierung des Gesetzgebers in der Gesetzesbegründung zum § 103 Abs, 4a S. 1 SGB V („Mitnahme ins MVZ“) handle es sich um eine umgangssprachliche Verdeutlichung des Regelungsziels (Verzicht und Anstellung bei bedarfsplanungsrechtlicher Neutralität). Vielmehr sei nach dem eindeutigen Wortlaut der Norm gerade keine Übertragung der Zulassung, sondern die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung unter der Voraussetzung eines Zulassungsverzichts geregelt. Der Zusammenhang zwischen Verzicht und Anstellungsgenehmigung diene dazu, die Erteilung bedarfsplanungsrechtlich neutral auszugestalten. Die Anstellungsgenehmigung könne daher auch nicht in weiterem Umfang als die ehemalige Zulassung erteilt werden, ein Zurückbleiben hinter dem alten Versorgungsauftrag ist allerdings (soweit er sich aus dem Antrag auf Anstellung ergibt, Anm. d. Verf.) möglich, da ein bedarfsplanungsrechtlich gewünschter Abbau von Überversorgung erreicht wird. Entscheidend für eine Nachbesetzung der Angestelltenstelle ist daher nicht der Umfang der ursprünglichen Zulassung, sondern derjenige der erteilten Anstellungsgenehmigung.

Auslegung: Systematik
Auch die systematische Auslegung des § 103 Abs, 4a S. 1 und S. 3 SGB V spricht nach Auffassung des BSG gegen eine Übertragung der Zulassung auf das MVZ. Nach Verzicht auf eine Zulassung stehen dem verzichtenden Vertragsarzt drei Varianten zur Verfügung:

  1. bloße Verzichtserklärung mit der Folge des ersatzlosen Wegfalls der Zulassung und entsprechender Reduktion des Versorgungsgrads;
  2. Verzicht verbunden mit einem Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens. Dies führt bei einem Versorgungsgrad unter 140% zu Auswahlentscheidung der Zulassungsgremien. Um die Praxisnachfolge kann sich auch ein MVZ bewerben; sofern also tatsächlich die Übertragung der Zulassung auf das MVZ gewünscht ist, kommt nur dieser Weg in Betracht.
  3. Verzicht unter dem Vorbehalt der Anstellung bei einem MVZ. Die Anstellungsgenehmigung ist zwingend zu erteilen, da es sich in diesem Fall lediglich um einen Statuswechsel innerhalb des GKV-Systems handelt, der nicht von einem Ausscheiden des Vertragsarztes motiviert, sondern auf Fortführung der Tätigkeit gerichtet ist. Ein Wechsel des Status soll dem Vertragsarzt jederzeit möglich sein.

Um diese Privilegierung in Anspruch nehmen zu können, ist es nach Ansicht des erkennenden Senats unabdingbar, dass der Verzichtende auch tatsächlich in dem MVZ tätig wird und nicht – in Umgehung der o.g. Nachbesetzungsregelungen – gleich oder kurz nach Anstellungsgenehmigung als Angestellter des MVZ ausscheidet. Im Gegensatz zu der Regelung des § 103 Abs. 4 c S.1 SGB V sei für das MVZ im Rahmen des § 103 Abs. 4a S. 1 SGB V nämlich gerade keine Möglichkeit vorgesehen, den Versorgungsauftrag mit einem Arzt seiner Wahl zu besetzen.

Folge: teleologische Reduktion
Die Schlussfolgerungen, die das BSG aus dieser bis hierhin stringenten und an wörtlicher, historischer und systematischer Auslegung orientierten Argumentation zieht, legen nahe, dass die Begründung vom (gewünschten) Ergebnis her gefunden wurde.

Einleitend führt das BSG nämlich aus, dass eine derartige Umgehung der Voraussetzungen des Nachbesetzungsverfahrens, mithin die kalte Akquise von Versorgungsaufträgen durch MVZ „nicht hingenommen werden“ könne. Dies zeige sich bereits an der gesetzgeberischen Wertung, ab einem Versorgunggrad von 140% die Entscheidung über eine Ausschreibung des Versorgungsauftrags nicht mehr in das Ermessen der Zulassungsgremien zu stellen.

Nachdem der erkennende Senat wie gezeigt methodisch korrekt die gesetzliche Systematik des § 103 Abs. 4 a SGB V als Ausnahmetatbestand herausgearbeitet hat, zieht er einen nicht hinreichend begründeten Rückschluss: Da die Anwendung der Norm nicht die gewünschten Ergebnisse zur Folge hat (es handelt sich tatsächlich um eine legale Umgehung der Nachbesetzungsregelungen), postuliert der Senat, dass das gesetzgeberische Ziel - die Verfolgung des Abbaus der Überversorgung - nicht durch eine über den Wortlaut des § 103 Abs. 4 a SGB V hinausgehende Anwendung der Ausnahmeregelung für einen Statuswechsel eingeschränkt werden dürfe.

Angesichts der eingangs erfolgten grammatikalischen Auslegung des § 103 Abs. 4 a SGB V dürfte evident sein, dass die bisherige Praxis der Nachbesetzung nach zwei Quartalen nicht über den Wortlaut der Norm hinausgeht, weil diese gerade keine Mindestanstellung im MVZ normiert. Tatsächlich handelt es sich bei dem Hinzufügen weiterer – ungeschriebener – Tatbestandsvoraussetzungen um eine teleologische Reduktion, deren Voraussetzung ein planwidrig zu weit geratener Gesetzeswortlaut ist. Die Anforderungen an eine Planwidrigkeit dürften bei einer ohnehin als Ausnahme konzipierten Regelung zumindest über die Feststellung, die Ergebnisse können „nicht hingenommen werden“, hinausgehen.

Mangels zeitlicher Vorgabe im Gesetz überträgt der Senat daher die Wertung eines anderen, immerhin auch mit dem Nachbesetzungsverfahren im Zusammenhang stehenden Privilegierungstatbestand auf die streitgegenständliche Regelung: Im Rahmen der § 103 Abs. 3 a S. 5 iVm S.3 und Abs. 4 S. 5 Nr. 6 SGB V werden Bewerber bei der Auswahlentscheidung des Nachbesetzungsverfahrens privilegiert, die mit dem Abgebenden mindestens 3 Jahre (als Angestellte oder in BAG) zusammengearbeitet haben. Dies soll die Umgehung des Ausschreibungs- und Auswahlverfahrens des Zulassungsausschusses durch die kurzfristige Eingehung von Kooperationen im Rahmen der Praxisnachfolge verhindern. Dieser Gedanke wird auf die Anstellungsgenehmigung nach Verzicht im Rahmen des § 103 Abs. 4 a S. 1 SGB V übertragen; nach Ablauf von drei Jahren sei von einem hinreichenden Willen auszugehen, die gesetzlich vorgegebene Gestaltung auch „tatsächlich gewollt und gelebt“ zu haben.

Konsequenzen für die Beendigung der Tätigkeit vor Ablauf von drei Jahren gehen nach Auffassung des BSG zu Lasten des MVZ: Ein „Nachbesetzungsrecht der Angestelltenstelle hänge davon ab, ob nach den tatsächlichen Umständen davon ausgegangen werden könne, dass der ursprünglich zugelassene Arzt zunächst tatsächlich zumindest drei Jahre im MVZ tätig werden wollte, diese Absicht aber aufgrund von Umständen, die ihm zum Zeitpunkt des Verzichts auf die Zulassung noch nicht bekannt waren, nicht mehr realisieren konnte“. Als Beispiele werden Erkrankung oder zwingende Gründe zur Änderung seiner Berufs- oder Lebensplanung genannt. Gegen einen Willen zur dreijährigen Tätigkeit solle hingegen sprechen, wenn der Arzt im Zeitpunkt des Verzichts schon konkrete Pläne zur Beendigung seiner beruflichen Tätigkeit entwickelt habe oder das MVZ bereits mit einem an der Nachbesetzung der Arztstelle interessierten Nachfolger geführt habe. Je kürzer die Zeit der tatsächlichen Anstellung, desto höher seien die Anforderungen an den Nachweis der Umstände, die den Willen des Arztes zur Tätigkeit im MVZ dokumentierten. Fehle ein solcher Nachweis, gehe dies zu Lasten des MVZ – die Arztstelle kann dann nicht mehr oder nur anteilig nachbesetzt werden.

Reduktion aus Altersgründen
Der Senat erkennt, dass die Folgen des Urteils viele Ärzte, die ihre Praxisabgabe planen, betreffen wird und ermöglicht für potentielle Praxisabgeber die schrittweise Reduzierung des ursprünglichen Tätigkeitsumfangs nach einem Jahr um jeweils ¼ Stelle. Diese Reduktion wirke sich nicht nachteilig auf das Nachbesetzungsrecht des MVZ aus, sodass insoweit die allgemeinen Regelungen gelten (Achtung, vgl. dazu BSG Urteil vom 4.5.2016, Az.: B 6 KA 28/15 R).

Vertrauensschutz
Die dargestellten Voraussetzungen gelten aus Gründen des Vertrauensschutzes erst für Nachbesetzungen von Arztstellen, deren Verzichts- und Anstellungsanträge nach Verkündung des Urteils gestellt wurden. Für früher gestellte Anträge sei allerdings bei der Nachbesetzung zu prüfen, ob hinreichende Anhaltspunkte für den Willen zur mindestens dreijährigen Tätigkeit des angestellten Arztes vorliegen. Zweifel gehen in diesen Fällen aber zu Lasten der Zulassungsgremien, die dem MVZ die Nachbesetzung der betroffenen Arztstelle dann nicht versagen dürfen.

Jedenfalls aber muss der verzichtende Arzt überhaupt als Angestellter im MVZ tätig werden wollen, eine Möglichkeit zur Nachbesetzung besteht grundsätzlich auch nur in dem Umfang, in dem der Arzt seine Tätigkeit im MVZ aufgenommen hat. Soweit ein Arzt überhaupt nicht tätig geworden ist, entfällt die Nachbesetzungsmöglichkeit.

Fazit
Das Urteil dürfte Gestaltungsbedarf in einer Vielzahl von Fällen nach sich ziehen, insbesondere bei der Praxisabgabe aus Altersgründen muss mit einer Verlängerung des Planungshorizonts gerechnet werden. Aber auch auf Seiten des akquirierenden MVZ gilt es, die veränderten Rahmenbedingungen bei der Gestaltung von Übernahme- und Arbeitsverträgen, sowie bei der Planung der Nachbesetzung und im Rahmen der Leistungserbringung zu berücksichtigen. Nicht zuletzt wirken sich die Änderungen auf Kalkulationen und Businesspläne langfristiger Projekte aus, dies dürfte insbesondere bei kapitalintensiven Fachgruppen wie Radiologen zu Neu- und Nachjustierungen führen.