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Der rechtliche Rahmen der Abrechnung im Leistungserbringerrecht der GKV

Das Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung einschließlich seiner Bezüge zur gesetzlichen Unfallversicherung unterliegt in hohem Maße der gesetzlichen Regulierung. Marktwirtschaftlich handelt es sich um einen regulierten Markt, rechtlich handelt es sich um Sondermaterie des öffentlichen Wirtschaftsverwaltungsrechts. Der rechtliche Rahmen wird durch die Vorschriften der §§87 ff SGBV, den Vorgaben des Bewertungsausschusses, des jeweiligen landesspezifischen Honorarverteilungsmaßstabs und länderspezifische Sonderregelungen, beispielsweise Einzelverträge oder Vorstandsbeschlüsse der KV, vorgegeben.

Für viele Arztpraxen und MVZ stellt die Kassenabrechnung eine unübersichtliche Materie dar, die schwer zu prognostizierten oder zu steuern ist. Werden gesetzgeberische Anreize nicht oder spät erkannt und gesetzlich fixierte Hürden nicht gesehen, kann sich dies in Form von Fehlsteuerungen und damit Honorarverlusten in den Betrieben auswirken.

Autorin Katharina M. Hauer
Rechtsanwältin
Katharina M. Hauer

Die Honorarverteilung basiert auf einer Vielzahl von Vorschriften, deren hierarchisches Ineinandergreifen zu berücksichtigen ist. Um die Einnahmen im Kassenbereich erfolgreich zu planen, steuern und im Nachgang die Richtigkeit des Honorarbescheides zu kontrollieren, ist die Erfassung und Berücksichtigung der gesamten rechtlichen Vorgaben erforderlich, um die Leistungserbringer in die Lage zu versetzen, strukturiert und langfristig zu planen, die Genehmigungslage und Änderungen in HVM und EBM zeitnah umzusetzen, sowie ein enges Monitoring in der Praxis zu etablieren.

Alle Maßnahmen zur Umsetzung der rechtlichen Rahmenbedingungen sollten sich am Gang der Abrechnung orientieren und nahtlos ineinander greifen, um eine Honoraroptimierung von den verwaltungsrechtlichen Verfahren der Zulassung und Abrechnungsgenehmigungen bis hin zur Klage gegen den Honorarbescheid zu ermöglichen. Hierdurch werden erforderlichen Maßnahmen im frühestmöglichen Zeitpunkt getroffen, um Korrekturen im Nachgang, welche mit erhöhten Kosten und fehlender Liquidität einhergehen, zu vermeiden.

Um erfolgreich kassenärztlich tätig zu sein, sind alle Abrechnungsvoraussetzungen zu erfüllen. Fehlen Genehmigungen, sind Versorgungsaufträge ungünstig auf die Leistungserbringer verteilt oder sind Voraussetzungen von Qualitätssicherungsvereinbarungen nicht erfüllt, ist eine kassenärztliche Tätigkeit zwar u.U. möglich, wird sich jedoch nicht gewinnbringend gestalten lassen. Stets können sich Änderungen in den Regularien zu Honorarverteilung und Qualitätssicherung ergeben, deren Nichtbeachtung zu Honorarverlusten führt.

Im Vorfeld der Abrechnung sollten verwaltungsrechtliche Antragsverfahren bei der Kassenärztlichen Vereinigung angestoßen werden, insbesondere im Hinblick auf Budget- und Fallzahloptimierung. Länderspezifische Regelungen spielen in diesem Verfahrensschritt eine übergeordnete Rolle, ggf. ist auch die Teilnahme des beratenen Leistungserbringers an besonderen Einzelverträgen zwischen Krankenkassen und der jeweiligen KV sinnvoll.

Da bereits vor Erstellung der Abrechnung alle abrechnungsrelevanten Daten überprüft, die erforderlichen Anträge gestellt und Genehmigungen eingeholt werden, werden Honorareinbußen von vorneherein vermieden, was zu einer höheren Liquidität führt. Viele Beanstandungen werden so nicht erst im Nachgang zur Honorarzahlung im Widerspruchs- und Klageverfahren geltend gemacht, sondern von vornherein vermieden. Dies spiegelt sich auch in den geringeren Beratungs- und Prozesskosten wider.

Alle vorgenannten Informationen sind für die Abrechnung im laufenden Quartal von Bedeutung. Die für die Kontrolle der Abrechnung erforderlichen rechtlichen und tatsächlichen Informationen müssen zeitnah mit der für die Abrechnung zuständigen Stelle bei dem jeweiligen Leistungserbringer kommuniziert werden.

Unter Verwendung der vorgenannten Datenbestände kann zu Quartalsbeginn die Abrechnung für das jeweils kommende Quartal geplant und anhand dieser Planung die laufende Abrechnung kontrolliert werden. Zusätzlich können quartalsweise und bei besonderem Bedarf mittel- und langfristige Prognosen der Kassenhonorare für Planungszwecke, z. B. wegen Änderungen in der Praxiszusammensetzung, Investitonsvorhaben, etc. erstellt werden. Auf Basis dieser Informationen sind aussagekräftige Prognosen möglich, hinsichtlich der Aussagekraft abnehmend für vier, acht und bis zu 20 Quartale.

In Hessen kommt hinzu, dass die EHV kontrolliert und die erforderlichen Anträge zur Vermeidung überhöhter Beiträge gestellt werden sollten. Dies gilt in besonderem Maße für MVZ, die die EHV-Beiträge für ihre angestellten Ärzte abführen und damit in die Altersvorsorge ihrer Angestellten investieren.

Schließlich sind im Nachgang der Honorarbescheid zu kontrollieren und ggf. erforderliche Rechtsmittel einzulegen, insbesondere im Hinblick auf Anwendungsfehler und Verstöße gegen höherrangiges Recht. Dabei ist die Rechtsprechung zu Honorarangelegenheiten zu antizipieren, um Verfahren offenzuhalten, die zu Neuberechnungen und Honorarerhöhungen führen.

Nach unserer Erfahrung beträgt der Honorarverlust durch Fehlsteuerungen aus o.g. Gründen im Durchschnitt rund 10% des Gesamthonorars. Durch eine vorhergehende Analyse des Honorarbescheids und der Gegebenheiten in der Praxis/ im MVZ lässt sich prognostizieren, in welchem Umfang eine Honorarsteigerung mittels der korrekten Umsetzung der rechtlichen Voraussetzungen möglich ist. Hierbei ist zu beachten, dass sich durch die konsequente Umsetzung der Maßnahmen die Geltendmachung von Rechtsmitteln auf streitige Restfragen beschränkt und ein Großteil der Honorarsteigerung bereits mit der Quartalsabrechnung erzielt wird und sich positiv auf die Liquidität auswirkt.

Ferner treten oftmals außerordentliche Verwaltungsangelegenheiten bei der Kassenärztlichen Vereinigung, dem Zulassungsausschuss und den gemeinsamen Gremien auf, wie z. B. gesonderte Berechnungen auf Anfrage der Praxis im Einzelfall, Verständigung mit der KV in Abrechnungsangelegenheiten, Verwaltung von Betriebsstättennummern und Nebenbetriebsstättennummern usw..

Bei der Bearbeitung aller Verwaltungsangelegenheiten, insbesondere auch Prüfverfahren u.a., ist die Kenntnis der internen Struktur des jeweiligen Leistungserbringers, dessen Abrechnung und Genehmigungssituation von herausgehobener Bedeutung und reduziert die auszuwendenden Beratungskosten für außergewöhnliche Verfahren und Anfragen erheblich.